제15기 은평구 주민참여학교 참가신청서

◎ 인적사항

성 명		성 별	남 □ 여 □
생년월일		휴대전화	- -
현 소 속		이메일
주 소

◎ 교육 일시 및 프로그램

◎ 교육 신청

주간반 □	야간반 □

■ 개인정보 수집·이용 내역(필수사항)

항목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처,이메일, 주소 등	교육 운영 참여예산 홍보	처리목적 달성시 파기

<촬영 협조 요청 동의>

※교육 운영시 사진 및 영상 촬영이 진행됩니다. 촬영된 사진 및 영상은 교육자료로 활용될 예정입니다.

※위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 교육 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 개인정보보호법 제17조에 의거하여 위와 같은 개인정보를 제공함에 동의합니다.

본인은 위와 같이 제15기 은평구 참여예산학교를 수강하고자 합니다.

2023년     월     일

신 청 인 :              (서명)